Załóż zrzutkęWpłacam

Załóż zrzutkę

Zgłoś osobę potrzebującą wsparcia. Po otrzymaniu formularza skontaktujemy się z Tobą, omówimy sytuację i wyjaśnimy kolejne kroki.

Zanim wyślesz zgłoszenie

Możesz dołączyć dokumentację i zdjęcia pomocne przy weryfikacji zgłoszenia. Przed wysłaniem zamaskuj numer PESEL oraz inne dane wrażliwe, które nie są niezbędne do oceny sprawy.

Formularz zgłoszeniowy

Wypełnij pola oznaczone jako wymagane. Odpowiemy na podany adres e-mail lub numer telefonu.

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej *
Wypełnij to pole
Adres e-mail *
Proszę wpisać prawidłowy adres email.
Numer telefonu *
Wypełnij to pole
Imię i nazwisko podopiecznego *
Wypełnij to pole
Rodzaj potrzebnej pomocy *
Wybierz opcję
Opisz sytuację i potrzebę *
Krótko opisz sytuację, cel pomocy oraz dlaczego wsparcie jest potrzebne. Nie wpisuj tutaj numeru PESEL ani szczegółowej dokumentacji medycznej.
Wypełnij to pole
Orientacyjna kwota zbiórki
Jeśli nie znasz dokładnej kwoty, możesz pozostawić to pole puste.
Wypełnij to pole
Dokumentacja
Dołącz dokumenty potrzebne do weryfikacji zgłoszenia. Przed wysłaniem zamaskuj numer PESEL i inne zbędne dane wrażliwe.
Wypełnij to pole
Zdjęcia
Dołącz zdjęcie lub fotografię związaną ze zgłoszeniem.
Wypełnij to pole
Aby kontynuować, musisz zaakceptować warunki